Nowe trendy w fizjoterapii

Fizjoterapia to bogata gałąź medycyny, zajmująca ważne miejsce w procesie leczenia pacjentów z dysfunkcjami narządu ruchu, zaburzeniami neurologicznymi, kardiologicznymi, w chorobach reumatoidalnych oraz w szerokim pojęciu profilaktyki zdrowia. Wymaga to od fizjoterapeuty posiadania odpowiedniego przygotowania merytorycznego, pogłębianego poprzez systematyczne uczestnictwo w licznych kursach i szkoleniach podyplomowych. Bardzo istotna jest ścisła współpraca terapeuty z lekarzem prowadzącym, gdyż droga do pełnego wyzdrowienia zaczyna się od prawidłowo postawionej diagnozy, posiłkuje się kontrolnymi badaniami a kończy satysfakcjonującym stanem pacjenta.

Poniżej przedstawione zostały najistotniejsze metody kinezyterapeutyczne (gr. kinesis – ruch – leczenie ruchem) stosowane w nowoczesnej fizjoterapii:

Terapia manualna

Terapia manualna jest jedną z nowoczesnych a jednocześnie bardzo starych form lecznictwa. Stosowana była praktycznie od początku ludzkości. Przechodząc kolejne fazy swojego rozwoju, począwszy od Indian z Ameryki Północnej (przed Kolumbem), Hipokratesa , znachorów z Europy przedchrześcijańskiej, doszła do formy o naukowym podłożu w XIX w. Dzisiaj terapia manualna jest praktyczną częścią medycyny, która zajmuje się badaniem i leczeniem zaburzeń czynności różnych struktur układu ruchu, szczególności kręgosłupa. Zaburzona czynność może mieć swoje podłoże w niesprawnym funkcjonowaniu składowych narządu ruchu: stawów, mięśni i układu nerwowego. Prowadzi to do powstawania bólu i ograniczenia ruchu w stawach, którym często nie sposób zapobiec bez ukierunkowanego badania i leczenia manualnego.

W terapii manualnej pierwszoplanowe miejsce zajmuje dokładna diagnostyka, która składa się z dokładnego wywiadu z pacjentem, podczas którego opowiada on o charakterze dolegliwości, ich umiejscowieniu, najbardziej dokuczliwych pozycjach itp., badania palpacyjnego oraz funkcjonalnego narząd ruchu. Badanie to odbywa się zarówno w spoczynku, jak i podczas ruchów biernych i czynnych. Podczas badania ocenia się jakość ruchów, ich amplitudę, ewentualnie występujące zablokowanie.

Terapia zgodnie z tą metoda rozpoczyna się od oceny biomechanicznej i funkcjonalnej pacjenta przez terapeutę na podstawie zlecenia lekarskiego oraz szczegółowego badania wg ściśle określonego schematu. Ponieważ dysfunkcje narządu ruchu mogą zajmować wiele tkanek równocześnie, terapeuta manualny przeprowadza szczegółową analizę dolegliwości pacjenta, aby móc rozróżnić dolegliwości ze strony stawu, nerwu lub mięśnia. W tym celu stosuje się precyzyjne testy manualne. W zależności od rodzaju dysfunkcji dobiera się odpowiednią terapie.

Sam zabieg terapii manualnej jest bezpieczny i bezbolesny. Polega na umiejętnym uruchamianiu poszczególnych połączeń stawowych poprzez pogłębianie ślizgu stawowego ruchami o różnej szybkości i amplitudzie, często z wykorzystaniem trakcji (separacji) w celu uzyskania większego komfortu i działania przeciwbólowego, w zależności od odczuć pacjenta oraz „wyczucia” rąk terapeuty.

W terapii manualnej wyróżnia się kilka najważniejszych technik:

mobilizacja stawu – zabieg wykonany przez terapeutę z użyciem minimalnej siły zewnętrznej, polegający na powtarzającym się przesuwaniu powierzchni stawowych względem siebie lub też rozwieraniu przestrzeni stawowych w kierunku zablokowanego ruchu.
manipulacja stawu – stosowana zazwyczaj jako zakończenie mobilizacji – polega na wykonaniu szybkiego, zdecydowanego ruchu na zablokowany staw. W chwili pchnięcia następuje „przełamanie czynnościowej bariery patologicznej leczonego stawu, a zakres ruchu osiąga barierę anatomiczną.
trakcje – technika wykorzystująca wyłącznie siłę mięśni terapeuty, polegająca na zastosowaniu ciągu osiowego lub kątowego w celu rozluźnienia tkanek miękkich okołostawowych, rozszerzeniu powierzchni stawowych, odbarczeniu korzeni nerwowych.

Dzięki odpowiednim pozycjom i technikom w krótkim czasie osiąga się bardzo dobry efekt leczniczy – zniesienie dolegliwości bólowych oraz poprawę ruchomości danego odcinka kręgosłupa lub stawu obwodowego. Aby jednak ten efekt utrzymać należy w dalszym etapie usprawniania wzmacniać i stabilizować osłabione grupy mięśniowe indywidualnie opracowywanymi ćwiczeniami.

Neuromobilizacje

Australijski fizjoterapeuta Dawid Butler po koniec XX wieku usystematyzował sposób oceny neuromechaniki struktur nerwowych (zdolności układu nerwowego do przystosowania się, adaptacji do ciągłych zmian obciążeń mechanicznych i pozycji ciała) oraz wypracował cały szereg technik służących poprawie przesuwalności tkanki nerwowej względem innych tkanek.

Główną ideą metody leczenia poprzez neuromobilizacje jest diagnostyka układu nerwowego, w aspekcie wykrywania patologicznych napięć w i wokół struktur nerwowych oraz próba ich zlikwidowania poprzez bezpośrednie oddziaływania na nerw. Wykorzystywane w tej metodzie techniki są niezwykle delikatne a równocześnie wyjątkowo skuteczne.

Układ nerwowy jest jednym organem, który zaczyna się w obrębie czaszki i poprzez rdzeń kręgowy oraz odchodzące od niego nerwy kończy się drobnymi gałązkami w obrębie stóp i dłoni. Porusza się on i rozciąga podczas ruchów ciała, a jego specyficzna budowa i elastyczność umożliwia szybkie dostosowanie się do zmieniających sie warunków biomechanicznych. Podczas poruszania kończynami nerwy zawsze przemieszczają się względem otaczających je tkanek, jak również pęczki włókien nerwowych względem osłonki. Zaburzenia tej ruchomości mogą być spowodowane przez osteofit, wypuklinę dysku, zbytnio napięty mięsień, bliznę, lub zmiany zapalne dotyczące samego nerwu. Czynniki te mogą ograniczać prawidłową ruchomość nerwu względem tkanek go otaczających powodując ból, mrowienie, drętwienie czy osłabienie czynności mięśni. Stosując różne testy napięciowe poszczególnych nerwów, można zdiagnozować na którym poziomie w przebiegu danego nerwu jest dysfunkcja i z jakiej struktury pochodzi – czy ze stawu, z mięśni czy powięzi. Po dobrze przeprowadzonym teście napięciowym stwierdzającym zaburzenie, wystarczy przeprowadzić odpowiednią terapię uszkodzonej dysfunkcji aby wszystkie wcześniej występujące dolegliwości minęły.

Neuromobilizacje polegają na napinaniu nerwów przez odpowiednie kombinacje ustawień i trakcji, przeprowadzanym podobnie jak w testach napięciowych. Neuromobilizacje są rodzajem terapii manualnej, w której na układ nerwowy działa się bezpośrednio, „przez pociąganie nerwu”, w celu usprawnienia jego elastyczności i ruchomości. Postępowanie takie ma na celu normalizację zakłóconej pobudliwości i intensywności procesów nerwowych, a przez to pełniejsze przekazywanie informacji w organizmie i usprawnienie procesów naprawczych, gojących. W konsekwencji neuromobilizacje to: leczenie w ostrych stanach zapalnych, ograniczenie patologicznych napięć tkanek kurczliwych, zmniejszenie bólu, normalizacja priopriocepcji a w końcu równowaga psychofizyczna. Oddziaływując na trakty nerwowe działa się pośrednio na wszystkie tkanki ciała ludzkiego, dlatego neuromobilizacje są coraz bardziej rozpowszechnionym sposobem leczenia wielu dolegliwości zarówno kręgosłupa jak i kończyn. Stosowanie neuromobilizacji nie wyklucza innych rodzajów terapii, czasami stanowi cenne ich uzupełnienie a niekiedy jedyną możliwość leczenia schorzeń, przy których bezpośrednie oddziaływanie (dotyk, ruch) sprawia ból lub jest niemożliwe.

Metoda McKenziego (Extension–Flexion Therapy)

Twórcą metody jest fizjoterapeuta Robin McKenzie pochodzący z Nowej Zelandii, który rozpoczął swoją działalność na początku lat 50 XX w., zajmując się wyłącznie leczeniem schorzeń kręgosłupa. W początkowych latach swojej praktyki McKenzie zauważył, że u pacjentów skarżących się na bóle kręgosłupa, natychmiastową ulgę przynosiło wykonanie zespołu stosownych ruchów, a niekiedy tylko zastosowanie określonej pozycji statycznej. Uznał on za główną przyczynę bólu kręgosłupa czynnik mechaniczny (przeciążenia statyczne i dynamiczne kręgosłupa). Podstawą leczenia jest więc stosowanie określonych środków mechanicznych. U części pacjentów konieczne jest zastosowanie przez terapeutę specyficznych procedur manualnych.

Metoda McKenziego jest nieinwazyjną metodą diagnostyczno-leczniczą pozwalającą szybko ocenić czy powstawanie bólu u pacjenta z zespołem bólowym kręgosłupa w przebiegu dyskopatii i choroby zwyrodnieniowej ma tło mechaniczne. Przed podjęciem leczenia przeprowadzane jest dokładne badanie funkcjonalne, które w głównej mierze polega na wykonaniu testu powtarzanymi ruchami w odpowiednich kierunkach, powodujących zniesienie, zmniejszenie lub centralizację bólu. Podczas terapii mamy do czynienia dwoma zjawiskami centralizacja i peryferalizacją. Centralizacja czyli wędrowanie objawów bólowych z obwodu do centrum podczas terapii jest pozytywnym zjawiskiem, natomiast peryferalizacja, czyli zjawisko odwrotne jest niekorzystna, świadczy o złym kierunku terapii.

W terapii wykorzystuje się mechanizm odwrotny do tego, który wywołuje dolegliwości bólowe, czyli np. w tyło przemieszczeniach jądra miażdżystego stosuje się ćwiczenia bazujące na przeproście a w przodoprzemieszczeniach ćwiczenia bazujące na zgięciach kręgosłupa.

Wykonywanie przez pacjenta zaleconych ruchów w różnych pozycjach, z jednoczesnym relacjonowaniem fizjoterapeucie zmian natężenia i lokalizacji bólu pozwala na dobranie ćwiczenia, w ściśle określonym kierunku. Jeżeli schorzenie ma charakter mechaniczny, istnieje potencjalnie tylko jeden kierunek ruchu generujący poprawę. Pozostałe kierunki są mechanicznie obojętne, a czasami mogą być wręcz szkodliwe. W metodzie tej duży nacisk kładzie się także na profilaktykę i edukację pacjenta, mającą na celu zmniejszenia ryzyka nawrotu choroby.

SET (Sling Exercise Therapy)

Sling Exercise Therapy (SET) jest koncepcją terapeutyczną praktykowaną pomyślnie od lat 90 – tych XX wieku lat w Norwegii, opracowaną przez Kare Mosberga a dopracowaną przez zespół specjalistów norweskich min. Petera Planke, Gitle Kirkesola.

SET zwana dzisiaj NEURAC – nerwowo-mięśniowa (re)aktywacja to ćwiczenia terapeutyczne mające na celu odtworzenia właściwej kontroli nerwowo-mięśniowej poprzez aktywację głębokiego układu mięśni stabilizujących i adekwatne do niej pobudzenie układu mięśni powierzchownych oraz eliminację „słabych ogniw” systemu mięśniowo- szkieletowego. Metoda ta wykorzystuje zasady ćwiczeń w odciążeniu i umożliwia ich zastosowanie w usprawnianiu pacjentów zarówno w okresie ostrym i przewlekłym różnych schorzeń, jak i u osób zdrowych (profilaktyka, rekreacja, sport). Jest ona w całości nastawioną na aktywny trening pacjenta, mający na celu poprawę lub usunięcie na stałe dolegliwości w układzie mięśniowym i kostnym. W części diagnostycznej terapeuta wyszukuje tzw. „słabe ogniwa” i wykrywa przyczynę dysfunkcji czyli elementy (osłabione mięśnie, zaburzona kontrola nerwowo mięśniowa, zaburzona stabilizacja), który jest zbyt słaby by współpracować z innymi w czasie wykonywania zadania ruchowego , zgodnie z zasadą: „łańcuch jest tak słaby jak jego najsłabsze ogniwo”. Uznaje ona za główna przyczynę dolegliwości osłabienie lokalnych (głębokich) mięśni stabilizujących.

Badanie słabego ogniwa polega na:

badaniu funkcjonalnym w łańcuchu kinematycznym zamkniętym,
badaniu poszczególnych mięśni w łańcuchu kinematycznym otwartym.

Leczenie słabego ogniwa polega na:

ćwiczeniu słabych mięśni w pozycjach izolowanych w łańcuchach otwartych,
treningu funkcjonalnym w łańcuchu zamkniętym.

W koncepcji SET bardzo ważne jest indywidualne podejście do pacjenta. Należy, zatem dopasować taki poziom trudności ćwiczeń by mogły być one wykonywane ze znacznym wysiłkiem, jednak zawsze poprawnie i bez bólu. W związku z powyższym autorzy metody SET opracowali szereg zasad zwiększających trudność:

stopniowe zwiększanie działania siły grawitacji,
stopniowe wydłużanie dźwigni siły,
zastosowanie ruchomego podłoża,
wydłużanie czasu trwania pozycji końcowej 4-30sek,
zwiększanie liczby powtórzeń w serii 3-8 powtórzeń,
zwiększanie liczby serii 1-3.

W okresie ostrym celem ćwiczeń jest normalizacja funkcji danego odcinka narządu ruchu poprzez działanie przeciwbólowe, zmniejszenie nadmiernego napięcia mięśniowego przywrócenie fizjologicznego zakresu ruchomości. Następnie stosowane są ćwiczenia zwiększające siłę, wytrzymałość, ćwiczenia ogólnokondycyjne, sensomotoryczne. Stosowana jest indywidualizacja poziomu trudności ćwiczeń tak aby wykonywane były ze znacznym wysiłkiem, jednocześnie poprawnie i bez wzbudzania odczuć bólowych.

PNF (Proprioceptive Neuromuskular Facilitation)

Koncepcja ta powstała w 1946 roku w kalifornijskiej klinice w Valejo. To tam, niemiecki neurofizjolog – dr Herman Kabat wraz z fizjoterapeutką – Maggie Knott pracowali nad PNF. Przez następne lata wzrastało zainteresowanie Koncepcją, która do dziś doskonali się i przeobraża wykorzystując najnowsze osiągnięcia nauk medycznych.

Metoda ta wykorzystuje receptory czucia głębokiego, które znajdują się w mięśniach, stawach itp. Receptory te informują mózg stanie organizmu. Ruchy stosowane w tej metodzie są zgodne z naturalną pracą mięśni i stawów, przebiegają trójpłaszczyznowo, zbliżone do aktywności dnia codziennego. Każdy ruch odbywa się w płaszczyźnie skośnej w połączeniu z rotacją (zgodnie ze skośnym przebiegiem większości mięśni szkieletowych za najważniejszą komponentę ruchu uważana jest rotacja). Warunkuje ona siłę i koordynację wykonywanego ruchu. Pozwala to na maksymalne zaangażowanie włókien mięśniowych, będących w skurczu lub osłabieniu. Podczas ćwiczeń zastosowany opór na wiele grup mięśniowych wzmaga silne pobudzenie receptorów mięśniowo – stawowych, co stwarza optymalne warunki reaktywacji uszkodzonej czynności ruchu. Opór dobierany jest indywidualnie do możliwości chorego. Dużą zaletą tej metody jest praca nad tą czynnością z jaką pacjent nie może sobie poradzić. Głównym jej celem jest wypracowanie prawidłowej funkcji, która została uszkodzona lub zniekształcona w wyniku choroby czy nieprawidłowych nawyków życia codziennego. Siła mięśni, zakres ruchu – to, co jest ważne w tradycyjnym postępowaniu terapeutycznym, jest tylko środkiem do uzyskania celu jakim jest funkcja.

Koncepcja ta zaleca postrzeganie chorego w sposób całościowy, wykorzystując do terapii silne i zdrowe regiony ciała. Umożliwia to pełne wykorzystanie rezerw tkwiących w organizmie, motywuje do dalszego działania, a co najważniejsze zapewnia bezbolesną pracę, bez traumatyzujących psychicznie i fizycznie doznań. Chory powinien być partnerem fizjoterapeuty, określającym zakres i granice działania. To on ustala cele terapii. Terapeuta ma w tym wypadku rolę doradczą. Dzięki takiemu podejściu chory nawet z dużą dysfunkcją zachowuje dobrą motywację i jest pozytywnie nastawiony do współpracy z terapeutą. Ćwiczenia wykonuje się w tempie dostosowanym do możliwości chorego. Opór dobierany jest tak aby nie utrudniał ruchu lecz go wspomagał poprzez kodowanie wzorca ruchowego w ośrodkowym układzie nerwowym. Dzięki temu wszystkie nowe wypracowane funkcje nie ulegają zapomnieniu po zakończeniu rehabilitacji.

Medyczna Terapia Sportowa (MTS)

Medyczna Terapia Sportowa to kompleksowe podejście do usprawniania fizjoterapeutycznego osób aktywnych fizycznie po zaistniałej dysfunkcji lub zabiegu ortopedycznym. Charakteryzuje się specyficznym postępowaniem odpowiadającym w dużym stopniu tzw treningowi wzmacniającemu. Celem terapii jest pełne osiągnięcie stanu bezbólowego, przywrócenie właściwych cech motorycznych: siły, wytrzymałości i koordynacji, optymalizacji funkcji stawów oraz elementów struktury stawów (więzadła, ścięgna, chrząstki), ponowne opanowanie wzorców ruchowych typowych dla danej dyscypliny sportowej oraz zapobieganie ponownym obrażeniom.

MTS wprowadzamy po okresie pooperacyjnym lub pourazowym. Dzieli się wtedy na kolejne cztery fazy rehabilitacji:

faza 1 – mobilizacja (uruchomienie), terapia wczesno czynnościowa,
faza 2 – stabilizacja, terapia czynnościowa,
faza 3 – czynnościowy trening wzmacniający mięśnie, pełna sprawność czynnościowa,
faza 4 – trening obciążający mięśnie, pełna zdolność obciążeniowa.

MTS opiera się na znajomości podstawowych wiadomości z zakresu anatomii i biomechaniki, zasad gojenia się tkanek miękkich, rodzajów leczenia zachowawczego i operacyjnego oraz analizie celu terapeutycznego (wiek sportowca, wcześniejszy stan jego zdrowia – kontuzje, urazy, poziom aktywności sportowej, specyfikę uprawianej dyscypliny sportu).

Kinesiology Tapig

Metoda rozwinęła się w latach 70-tych ubiegłego wieku dzięki japońskiemu chiropraktykowi, doktorowi Kenzo Kase. Polega na aplikacji na ciele, w ściśle określony sposób, specjalistycznego elastycznego plastra. Nalepiony plaster jest źródłem bodźców wyłącznie mechanicznych (nie jest nasączony żadnym lekiem) i w zależności od rodzaju plastra, sposobu i miejsca aplikacji, ma różnorakie oddziaływanie. Aplikacje kinesiology tapingu pozwalają na zachowanie pełnego zakresu ruchu, świadomą normalizację napięcia mięśniowego, aktywowanie mięśni uszkodzonych, zmniejszają ból i nienaturalne odczucia skóry, likwidują zastoje i obrzęki limfatyczne oraz korygują niewłaściwe pozycje powierzchni stawowych, korygują ułożenia powięzi i skóry oraz poprawiają mikrokrążenie.

Kinesiology Taping opiera się na ocenie stanu pacjenta za pomocą testów screeningowych, wykrywających przyczyny dysfunkcji i bólu. Efektem aplikacji jest pofałdowanie powierzchni skóry, co powoduje zwiększenie przestrzeni pomiędzy skórą właściwą a powięzią, a to usprawnia mikrokrążenie krwi i limfy oraz aktywuje procesy samoleczenia.

Efektywna terapia powinna być prowadzona indywidualnie z każdym pacjentem, poprzedzona przeprowadzeniem i prawidłową interpretacją testów funkcjonalnych, neurodynamicznych, manualnych i screeningowych, dokładnym wywiadem podmiotowym, określającym główne cele i założenia prowadzonej terapii. Istotna jest również kompleksowość sesji terapeutycznej- celowe wykorzystanie zarówno odpowiednich metod fizjoterapeutycznych, jak i niezbędnych zabiegów z zakresu fizykoterapii (elektrolecznictwo, ultradźwięki, pole magnetyczne, krioterapia, laseroterapia, światło spolaryzowane, terapia falą uderzeniową, hydroterapia, ciepłolecznictwo). Takie podejście przynosi wymierne efekty – skraca czas usprawniania, umożliwia stałą kontrolę i pomiar efektów terapeutycznych, pozwala w optymalnym czasie wrócić do codziennej aktywności lub treningu fizycznego.

O autorze:

mgr Monika Tiffert – właściciel Centrum Synergia – Prywatnej Praktyki Rehabilitacyjnej w Chorzowie. Entuzjastka holistycznego spojrzenia na człowieka, wykorzystuje w swojej pracy najnowsze osiągnięcia zarówno z zakresu fizjoterapii, medycyny sportowej jak i psychologii. Certyfikowana terapeutka manualna, specjalistka fizjoterapii sportowej. Czynna członkini Polskiego Towarzystwa Traumatologii Sportowej, Polskiego Towarzystwa Fizjoterapii, Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji.