Wpływ późnej rehabilitacji szpitalnej na poprawę funkcji ręki u pacjentów oparzonych

XXI wiek – era szybkiego rozwoju techniki, poszukiwania wciąż nowych, oszczędnych rozwiązań szybko zwiększających zyski firm, nie zawsze sprzyja przestrzeganiu podstawowych zasad BHP. Często występujące złe warunki pracy czy też zwykła ludzka bezmyślność sprawiają, że coraz częściej mamy do czynienia z ofiarami oparzeń.

Już badania dr Sakiela prowadzone w latach 1975 – 1989 , dowiodły, że oparzenia kończyn górnych stanowią ponad 50% z ogólnej liczby oparzeń (1). Przyczyn tego faktu można dopatrywać się w ich zaangażowaniu czynnościowym, odruchach obronnych oraz w cienkiej warstwie tkanki podskórnej. Duża ilość stawów, nerwów i mięśni oraz ich wielostronna współzależność dodatkowo komplikują zagadnienie usprawniania kończyn górnych (2,12) .

W swoim opracowaniu chciałabym zając się szczegółowo rehabilitacją pacjentów po wygojeniu ran oparzeniowych ręki.

Każdy pacjent oparzony jest traktowany indywidualnie podczas całego procesu leczenia (3) . Również postępowanie rehabilitacyjne jest dostosowane do tej zasady. Rozpoczyna się ono od pierwszych chwil pobytu pacjenta na oddziale oparzeniowym. Oprócz dbałości o sprawne funkcjonowanie układu oddechowego ( inhalacje, gimnastyka oddechowa, nauka efektywnego kaszlu), krwionośnego (jak najwyższa wydolność krążeniowa), zadaniem zespołu rehabilitacyjnego jest dbanie o utrzymywanie prawidłowych pozycji oparzonych części ciała w trakcie wgajania przeszczepów skóry. Jest to bodaj najważniejszy element wczesnej rehabilitacji szpitalnej, który determinuje jednocześnie przyszłe efekty usprawniania. W wypadku oparzenia obejmującego dłoń, rękę stabilizuje się w 30° zgięciu grzbietowym w stawie nadgarstkowym, 50 – 70° w zgięciu w stawach śródręcznych – paliczkowych, stawy śródręczne – paliczkowe w zgięciu 19 – 15°, natomiast kciuk w lekkim odwiedzeniu.(4).

Jedynie tego rodzaju zabezpieczenie daje nam gwarancję, że pacjent będzie miał w przyszłości możliwość uzyskania satysfakcjonujące zakresu ruchu w stawach ręki. Niestety, bowiem nowo utworzona tkanka (po przeszczepie), nie posiada takiej samej struktury jak skóra (5). Przy dłuższym okresie gojenia się rany przez ziarninowanie lub u ludzi młodszych zwiększa się wybitnie rozwój tkanki łącznej, co powoduje powstawanie masywnej blizny często przerostowej. Przerost to zaburzenie procesu dojrzewania blizn polegające na nadmiernym rozwoju komórek tkanki łącznej i odkładaniu włókien kolagenowych w bliźnie. Przyczyny tego procesu nie są do końca znane. Wiadomo jednak, że najczęściej powstają one u osób młodych lub dzieci(6).

Po wyleczeniu rany oparzeniowej, świeże blizny przechodzą okres obkurczania się. Obkurczanie się blizn zależne jest od: czasu gojenia się rany, lokalizacji i kształtu blizny. Im dłużej występuje gojenie się rany, obkurczanie się tkanki łącznej w bliźnie jest masywniejsze. Blizny usytuowane równolegle do linii Langera (przebiegające prostopadle do długiej osi leżących pod skórą mięśni), zaznaczonych na ciele człowieka, są mniej obkurczane niż blizny przebiegające prostopadle do tych linii. Blizny okrężne lub o zarysie koła powodują również większe obkurczanie się niż linijne. Duże obkurczanie się blizn daje znaczną możliwość rekonfiguracji tkanek jako zniekształcenia wtórnego.

Oparzeniowe zrosty skórne są również rzeczywistą przyczyną ograniczeń ruchu stawów. Gdy umiejscowione są one w fałdzie zgięciowym stawu, powodują wadliwe ustawienie, które po dłuższym okresie czasu przekształca się w ograniczenie ruchomości spowodowane przykurczem zewnętrznym, a następnie wewnętrznym stawu (13).

Ostateczna ocena blizny może być dopiero przeprowadzona po kilku miesiącach. Jednakowoż prawidłowe postępowanie w trakcie usprawniania daje nam o wiele większe szanse na uzyskanie blizny miękkiej, elastycznej i pozbawionej nadmiernych przerostów.

W trakcie późnej rehabilitacji szpitalnej mamy do czynienia z pacjentami o całkowicie wygojonych ranach oparzeniowych, dlatego spektrum oddziaływań fizjoterapeutycznych znacznie się poszerza. Przede wszystkim możemy przed ćwiczeniami usprawniającymi skutecznie uelastycznić blizny poprzez zastosowanie zabiegów fizykalnych. Najlepsze rezultaty uzyskujemy stosując zabiegi z użyciem:

• światła spolaryzowanego lampą Biotron – czyni skórę bardziej elastyczną działając poprzez błony komórkowe stymuluje metabolizm, aktywizuje procesy wymiany tlenu (7,12),
• laseroterapią – wiązka promieni laserowych działa hamująco na produkcję kolagenu,
  zaburzając jego metabolizm i syntezę z fibroblastów w obrębie tkanek bliznowatych.
  Jednocześnie powoduje ona wzrost kolagenazy (enzymu rozkładającego kolagen)
  oraz nasilenie procesu rozpadu kolagenu, czyli kolagenolizy, co daje uczucie
  zmniejszenia napięcia tkanek (8,12),
• Krioterapię z użyciem ciekłego azotu.. Zimna temperatura zamraża komórki i niszczy naczynia krwionośne, wywołując w nich procesy zakrzepicy. W ten sposób wywołane zaburzenie przepływu krwi powoduje niedokrwienie i niedotlenienie tkanek bliznowatych (8),
• Jonoforezą z jodku potasu lub fonoforezą z maściami rozmiękającymi blizny (Cepan, Kontratubex) (9),
• masaże torujące przesuwanie się blizny względem tkanek głębiej leżących (2,12),
• Jeżeli u pacjenta nie występują odczyny alergiczne na chlor oraz skóra wolna jest od strupów i pęcherzy surowiczych bardzo dobre efekty dają masaże wirowe oraz ćwiczenia w basenie.